Faktor-Faktor Yang
Mempengaruhi Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki di SMP Negeri 25 Pekanbaru Tahun
2013
A.
Identitas Responden
Nama
(inisial) :
Umur :
B.
Petunjuk Soal
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda
( √ ) pada jawaban yang
dianggap benar.
1.
Apakah anda merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
a) Orang Tua
1.
Apakah ayah/ibu anda di
rumah merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah anda pernah diminta
tolong untuk membeli rokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
3.
Apakah anda pernah mengambil
rokok milik orang tua anda untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah ada larangan merokok
dari orang tua anda ?
a.
Ya
b.
Tidak
5.
Apakah orang tua anda
memberikan informasi tentang bahaya merokok
?
a.
Ya
b.
Tidak
6.
Apakah orang tua anda marah
ketika mengetahui anda merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
7.
Apakah anda mendapatkan
hukuman ketika anda ketahuan merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Apakah anda diberi nasehat
ketika ketahuan merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
9.
Apakah anda merasa nasehat
yang diberikan kepada anda penting untuk anda ?
a.
Ya
b.
Tidak
10.
Apakah anda merasa senang
ketika diminta tolong untuk membeli rokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
b) Teman Sebaya
1.
Apakah teman anda ada yang
merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah teman anda pernah
menawarkan rokok pada anda ?
a.
Ya
b.
Tidak
3.
Apakah teman anda pernah mengajak
anda untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah anda menolak ajakan
teman untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
5.
Apakah anda merasa dijauhi
jika menolak ajakan teman anda untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
6.
Apakah anda merasa perlu
untuk pamer kepada teman, bahwa anda merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
7.
Apakah anda pernah mengajak
teman anda untuk merokok?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Apakah anda menjauhi teman
anda jika dia menolak untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
9.
Apakah anda merasa teman
anda hebat jika merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
c)
Iklan
1.
Apakah anda sering melihat
media iklan rokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah ketika anda melihat
media iklan rokok anda merasa tertarik ?
a.
Ya
b.
Tidak
3.
Apakah anda pernah membeli
rokok setelah melihat media iklan rokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah anda melihat efek
samping dari rokok ketika anda lihat ?
a.
Ya
b.
Tidak
5.
Apakah anda merasa seperti
bintang iklan rokok, ketika anda merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
d)
Faktor Kepribadian
1.
Apakah anda pernah ingin
mencoba-coba untuk merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah ketika anda
bersedih/bosan, anda ingin mencoba merokok ?
a.
Ya
b.
Tidak
3.
Apakah ketika anda ingin
mencoba merokok, anda ada perasaan takut ?
a.
Ya
b.
Tidak
No comments:
Post a Comment